Colegas, vamos falar sobre um tema que parece óbvio, mas que ainda causa muitos problemas na prática clínica: o uso de termos técnicos em laudos. A gente aprende na faculdade a escrever de forma "médica", cheia de jargões, mas será que isso sempre funciona a nosso favor? Spoiler: não. E pode até virar uma bomba relógio judicial.
Todo médico já se pegou escrevendo coisas como "paciente apresenta quadro de disúria associada a polaciúria e hematúria macroscópica". Soa profissional, certo? Mas e se esse laudo for parar nas mãos de um paciente ou, pior, de um advogado especializado em ações contra médicos? Aí o buraco é mais embaixo.
O problema é que termos técnicos podem ser interpretados de formas completamente diferentes do que a gente imaginou. Já vi caso de colega que escreveu "possível neoplasia" num laudo de imagem e o paciente entendeu como "câncer terminal". Resultado? Processo por danos morais antes mesmo da confirmação diagnóstica.
Vamos pegar um exemplo clássico: "lesão expansiva". Para nós, radiologistas, é um termo padrão. Mas para um leigo (ou um juiz), pode soar como algo que está crescendo descontroladamente. Se depois se descobrir que era um cisto simples, o paciente pode alegar que foi induzido a sofrimento desnecessário.
Outra armadilha são os graus de suspeição. Escrever "altamente suspeito de malignidade" é muito diferente de "recomenda-se investigação complementar para afastar possibilidade de malignidade". O primeiro praticamente fecha um diagnóstico, o segundo mantém a prudência médica.
Então como escrever laudos que sejam precisos cientificamente mas não nos exponham legalmente? Algumas dicas que aprendi na prática (e em alguns sustos):
Um sistema como o ClínicaWork ajuda nisso, pois permite criar modelos de laudo com linguagem padronizada e balanceada. Mas atenção: templates prontos podem ser uma faca de dois gumes se não forem adaptados a cada caso.
Outro problema comum é o famoso "copia e cola" de laudos anteriores. Já vi caso de médico que esqueceu de alterar o nome do paciente num laudo copiado. Imagina o processo? E não é só isso - laudos muito parecidos podem ser usados como prova de negligência ("o médico nem olhou o exame direito").
Ferramentas de ditado por voz ou integração com prontuário eletrônico, como as que o ClínicaWork oferece, reduzem essa tentação, pois tornam mais rápido criar um laudo personalizado do que ficar editando um modelo.
A digitalização trouxe vantagens enormes para a emissão de laudos, mas também criou novas armadilhas. A possibilidade de inserir imagens diretamente no documento, por exemplo, é ótima para ilustrar achados. Mas e quando a imagem não é tão clara quanto o texto sugere?
Outro ponto: sistemas como o ClínicaWork registram todas as alterações no laudo. Isso é bom para provar que houve revisão cuidadosa, mas também cria um histórico que pode ser auditado. Aquele "pequeno ajuste" que você fez no laudo depois pode virar prova de que o primeiro estava incorreto.
Com a telemedicina, muitos de nós passamos a laudar exames de pacientes que nunca vimos. Isso exige ainda mais cuidado com a linguagem. Um "paciente não cooperativo" pode significar desde demência até simplesmente alguém com dor que não conseguiu ficar parado - mas no laudo soa como julgamento.
Nesses casos, o ideal é ser descritivo ("o paciente apresentou dificuldade em manter a posição durante o exame, limitando a avaliação de...") em vez de usar termos que possam ser interpretados como pejorativos.
Conversando com colegas que atuam na área médica legal, descobri alguns pontos que são verdadeiros ímãs para problemas:
Um recurso interessante em sistemas como o ClínicaWork é a possibilidade de inserir automaticamente explicações para siglas e termos técnicos, criando uma versão "para pacientes" do laudo sem precisar escrever tudo duas vezes.
Outra situação perigosa é quando o laudo é tecnicamente correto, mas a linguagem dá margem para interpretação errada. Exemplo clássico: escrever "não evidenciamos nódulos malignos" em vez de "não evidenciamos nódulos com características de malignidade". A primeira frase pode ser lida como garantia de que não há câncer, o que raramente podemos afirmar.
Isso é especialmente relevante em exames de rastreamento, onde a probabilidade pré-teste influencia muito a acurácia. Um sistema de laudo inteligente pode ajudar sinalizando quando estamos usando termos muito definitivos em situações que exigem nuance.
Escrever laudos é uma habilidade que vai muito além do conhecimento médico. Requer consciência de como cada palavra pode ser interpretada por pacientes, familiares e, eventualmente, juízes. Ferramentas como o ClínicaWork podem ajudar padronizando a linguagem, mas a responsabilidade final é sempre nossa. O melhor conselho? Imagine sempre que seu laudo será lido por alguém que quer provar que você errou - e escreva de forma a deixar claro o raciocínio por trás de cada conclusão.