Prontuário Eletrônico: O Que Nunca Escrever Para Evitar Processos

Colegas, vamos falar sobre um assunto que todo médico teme, mas poucos dominam de verdade: como documentar no prontuário eletrônico sem deixar brechas para problemas legais. Não é exagero dizer que a forma como você registra informações no sistema pode ser a diferença entre uma defesa sólida e um desastre na justiça.

Os Erros Mais Comuns (e Perigosos) na Documentação

Já vi casos absurdos de colegas que perderam processos por bobagens escritas no prontuário. O pior? Eles nem imaginavam que estavam cometendo erros. Vamos aos principais:

• Termos vagos ou subjetivos - "Paciente melhorou" não significa nada. Melhorou como? Quais parâmetros? Descreva objetivamente.
• Siglas sem explicação - Você sabe o que significa "PA 12x7, SAT 98% em AR", mas o juiz não. Documente como se fosse explicar para um leigo.
• Opiniões pessoais - Evite juízos de valor como "paciente difícil" ou "familiares chatos". Isso pode ser usado contra você.

O Que Nunca, Jamais Deve Constar no Seu Prontuário

Algumas frases são verdadeiras bombas-relógio. Anota aí:

1. "Esqueci de pedir o exame" - Isso é confissão de negligência. Se houve falha, documente a justificativa clínica.
2. "Não li o resultado" - Melhor nem existir no sistema. Configure alertas no seu software para evitar isso.
3. "Paciente não quis seguir orientação" - Sem detalhes, essa frase é inútil. Documente exatamente o que foi orientado, como e quando.

O Perigo das Notas Padronizadas

Muitos sistemas, como o ClínicaWork, oferecem modelos pré-definidos. Cuidado! Usar sempre a mesma descrição para casos diferentes é pedir para ser questionado. Personalize cada registro.

Um exemplo clássico: você atende 20 pacientes com dor lombar no dia e todos têm exatamente a mesma anamnese no sistema. Na hora do processo, fica óbvio que você não individualizou o atendimento.

Como Documentar Recusas de Tratamento

Esse é um dos pontos mais críticos. Não basta escrever "paciente recusou". Você precisa:

• Descrever em detalhes o que foi explicado (riscos, benefícios, alternativas)
• Registrar que o paciente compreendeu (ou não compreendeu) as informações
• Incluir testemunhas quando possível
• Usar o termo de recusa assinado quando disponível

No ClínicaWork, por exemplo, você pode configurar lembretes para não esquecer nenhum desses pontos durante a consulta.

O Timing Também Importa

Outro erro comum: registrar tudo no final do dia. O prontuário eletrônico registra horários e qualquer inconsistência pode ser usada contra você. Documente em tempo real sempre que possível.

E cuidado com edições posteriores! Muitos sistemas mantêm um log de alterações. Se precisar corrigir algo, documente o motivo da mudança.

Comunicação Com a Equipe

Mensagens internas no sistema também fazem parte do prontuário. Evite:

• "Você pode dar uma olhada nesse paciente quando der?" - Documente solicitações de forma estruturada.
• "Acho que é X, mas confirma aí" - Demonstra dúvida profissional.
• Piadas ou comentários informais - Já vi caso de mensagem brincando sobre paciente virar processo... e virou.

Quando o Problema Já Aconteceu

Se ocorreu um erro, não tente esconder ou maquiar no prontuário. Documente:

1. O fato ocorrido
2. As ações tomadas para corrigir
3. As medidas para evitar recorrência
4. A comunicação com o paciente/família

Lembre-se: o pior erro é tentar encobrir um erro. Isso transforma um incidente em má prática.

Ferramentas Que Podem Ajudar

Sistemas como o ClínicaWork oferecem recursos úteis:

• Modelos customizáveis que evitam omissões
• Alertas para documentação incompleta
• Registro automático de horários
• Assinatura eletrônica válida juridicamente

Mas atenção: a ferramenta é só isso - uma ferramenta. O médico sempre é o responsável final pelo que é registrado.

Um Último Conselho

Documente sempre pensando que seu prontuário pode ser lido por:

• Outros médicos (que precisam entender seu raciocínio)
• Peritos (que vão analisar cada vírgula)
• Juízes (que não têm formação médica)
• O próprio paciente (que pode solicitar acesso)

Em resumo: seja claro, completo e objetivo. Se não estiver disposto a defender em tribunal o que escreveu, não coloque no prontuário.