Colega, a gente já viu de tudo. Médico que trata o prontuário eletrônico como se fosse um bloco de notas digital, anotando tudo de qualquer jeito, sem estrutura. O problema é que isso vira uma bagunça que depois nem você mesmo entende. O prontuário tem que ser organizado, com campos específicos para cada informação. Sistemas como o ClínicaWork já trazem essa estrutura pronta, mas muitos insistem em ignorar e fazer do próprio jeito.
Um erro clássico é não usar os campos pré-definidos para alergias, medicamentos e histórico. Aí fica tudo jogado no "texto livre" e quando você precisa achar aquela informação crucial, passa 10 minutos caçando. Já vi caso de interação medicamentosa que passou batido porque o colega anotou o remédio no meio de um parágrafo gigante no histórico.
Vamos falar sério sobre essa mania de copiar e colar informações de consultas anteriores? Parece prático, mas é uma bomba relógio. Quantas vezes você já viu um prontuário onde todas as consultas são praticamente iguais, com os mesmos termos copiados mês após mês?
O pior é quando o paciente já teve alta de um problema, mas o texto continua sendo replicado automaticamente. Já atendi paciente que tinha "dor abdominal intensa" descrita em todas as consultas dos últimos 2 anos... enquanto ele estava ótimo e vinha só para acompanhamento de hipertensão.
Dica prática: se for usar recursos de replicação de informações, revise TUDO. E não caia na tentação de copiar o exame físico inteiro se você não fez a avaliação completa naquela consulta.
Aqui vai um erro que pode custar caro: achar que segurança de dados é responsabilidade exclusiva do setor de TI. Nós, médicos, temos nossa parte nisso. Quantas vezes você já viu:
No ClínicaWork, por exemplo, tem recursos como autenticação em dois fatores e bloqueio automático por inatividade. Mas de nada adianta se a gente não fizer nossa parte. Lembre-se: vazamento de dados de saúde é infração gravíssima na LGPD.
Ah, a facilidade de clicar em "medicação anterior" e dar enter... parece inocente, mas já causou muitos problemas. Os erros mais comuns que vejo:
Uma funcionalidade útil em sistemas como o ClínicaWork é o alerta de interações medicamentosas, mas ele só funciona se a lista de medicações estiver correta e atualizada. Já atendi idoso tomando três anti-hipertensivos diferentes porque cada especialista prescreveu sem olhar o que os outros já haviam indicado.
Outro ponto crítico é a integração com exames. Dois erros fatais:
1) Não revisar os exames anexados ao prontuário. Já vi caso de laudo de câncer que ficou "escondido" no sistema porque o médico não viu a notificação e não marcou como revisado.
2) Confiar cegamente na integração automática. Às vezes o exame não veio, mas como o sistema geralmente pega, você nem verifica. Ferramentas como as do ClínicaWork mostram status bem claros sobre exames pendentes, recebidos e revisados - mas tem que usar direito.
CID errado não é só problema para faturamento. Pode distorcer completamente o perfil epidemiológico da sua clínica e afetar até planejamento de saúde pública. Os erros mais comuns:
Uma dica é usar a busca inteligente por sintomas que alguns sistemas oferecem. No ClínicaWork, por exemplo, você começa a digitar "cefaleia" e ele já sugere os CIDs mais relevantes com suas subdivisões.
Prontuário eletrônico não é diário secreto. Ele deve ser útil para toda a equipe, mas vejo muitos médicos cometendo esses erros:
- Anotar coisas críticas em campos obscuros que ninguém mais vê
- Não usar os campos de alerta para informações importantes
- Não padronizar onde coloca certas informações (às vezes na evolução, às vezes em "notas", às vezes em "histórico")
Lembre-se que enfermeiros, residentes e outros colegas precisam achar informações rapidamente. Se você opera de um jeito e seu parceiro de outro, a continuidade do cuidado fica comprometida.
Templates podem ser ótimos para agilizar, mas viram armadilha quando:
- São tão genéricos que não dizem nada sobre o paciente específico
- Incluem achados que você nem pesquisou (já vi template de exame físico descrevendo pupilas isocóricas quando o médico nem tinha lanterna)
- Contêm jargões que viram "verdade" por serem replicados (aquele "SNV sem alterações" que vira verdade por osmose)
No ClínicaWork dá para criar templates personalizados por especialidade, mas o segredo é usá-los como base, não como substituto do raciocínio clínico.
O maior erro de todos: achar que vai dar tempo de revisar e organizar depois. Na correria do dia a dia, esse "depois" nunca vem. Resultado? Prontuários incompletos, informações desencontradas, detalhes importantes perdidos.
Melhor gastar 1 minuto a mais durante a consulta para registrar direito do que perder 10 minutos depois tentando decifrar o que você quis dizer - ou pior, ter que lidar com um erro porque algo ficou mal registrado.
Prontuário eletrônico bom exige disciplina e atenção. Não é sobre o sistema que você usa (embora ferramentas como o ClínicaWork ajudem muito), mas sobre como você usa. Os melhores médicos que conheço tratam o prontuário como parte essencial do ato médico, não como burocracia chata. E você, como está cuidando dos seus registros?