Colegas, vamos falar sobre um assunto que muitos de nós subestimamos até o dia em que a bomba estoura: o prontuário eletrônico mal utilizado pode ser o maior aliado do seu processo judicial. E não, não estou exagerando. Já vi casos absurdos de médicos competentes perdendo ações por pura negligência documental – e o pior é que a maioria desses erros seria facilmente evitável.
Primeiro, precisamos enterrar de vez essa mentalidade de que o prontuário é só um lugar para jogar informações aleatórias. Na justiça, ele é considerado um documento legal – tão importante quanto um contrato assinado. E aqui começa o primeiro erro crasso: médicos que usam sistemas como o ClínicaWork apenas como repositório de laudos soltos, sem sequência lógica ou contextualização clínica.
Um exemplo clássico? Paciente com dor torácica atendido no seu consultório. Você registra no prontuário: "Paciente relata dor no peito. Solicitados exames." Dois anos depois, esse mesmo paciente tem um IAM fatal e a família entra com ação. Adivinha onde está o problema? Você não documentou:
Todo mundo já viu (ou fez): copiar e colar anotações de consultas anteriores sem atualizar adequadamente. Na defesa médica, isso é pior que não documentar. Mostra desatenção e padronização irrefletida do cuidado. Sistemas como o ClínicaWork até permitem replicar dados, mas exigem confirmação manual justamente para evitar esse tipo de vício.
Aquela tentação de "ajustar" o horário de registro depois que o paciente saiu? Péssima ideia. Metadados digitais são facilmente auditáveis e qualquer inconsistência temporal vira prova de má-fé. Já vi caso de médico que perdeu ação porque o laudo dizia ter sido emitido às 14h, mas o log do sistema mostrava edição às 18h – depois da complicação do paciente.
Anotações como "Paciente HDA+, em TTO com IECA e BCC" podem fazer sentido pra você agora, mas em 5 anos, na frente de um perito judicial? É receita para interpretação equivocada. O ClínicaWork tem campos estruturados justamente para evitar isso – use-os.
Errou? Não delete. Todo sistema sério (incluindo o ClínicaWork) tem protocolos para retificação documental que mantém o registro original + a correção. Exclusão = destruição de prova.
Se sua clínica tem equipe multidisciplinar, as anotações precisam estar integradas e com autoria clara. Nada de "foi aplicada medicação" sem especificar quem aplicou, dose, via e horário.
Aquele termo de consentimento assinado pelo paciente? Precisa estar digitalizado e linkado diretamente ao prontuário eletrônico. Papel solto = inexistente na prática.
Sim, ainda tem consultório que não faz backup automatizado. E quando o HD pifa? Perdeu tudo. Sistemas como ClínicaWork fazem isso automaticamente na nuvem, mas se você usa outra solução, garanta que seus dados estejam replicados.
Aqui tem uma discussão técnica importante: prontuários muito abertos (com muitos campos de texto livre) são tão perigosos quanto os ultra engessados. O ideal é o equilíbrio que sistemas como o ClínicaWork buscam – campos estruturados para dados objetivos (alergias, medicamentos, diagnósticos) + espaço para contextualização clínica livre quando necessário.
Por exemplo: ao registrar uma alergia, o sistema deve forçar você a especificar:
Mas também deve permitir que você descreva, em texto livre: "Paciente relata edema de face após dipirona aos 12 anos, sem registro médico do episódio". Essa combinação é ouro para defesa.
Quando um processo chega, os peritos não vão apenas ler suas anotações – vão dissecar:
Um caso real: médico registrou "exame físico normal" no prontuário eletrônico, mas a receita digital emitida no mesmo sistema indicava ausculta com "sopro 3/6". A contradição foi decisiva na condenação.
Com a explosão dos atendimentos remotos, surgiram novas armadilhas:
O ClínicaWork tem templates específicos para telemedicina que ajudam nesses pontos, mas muitos colegas insistem em usar a mesma ficha do presencial – erro grave.
Prontuário mal feito vira prova contra você. Foque em: completude, cronologia precisa, contexto clínico claro e integridade dos registros. Ferramentas como o ClínicaWork ajudam, mas a responsabilidade final é sempre sua. Lembre-se: se não está documentado, juridicamente não aconteceu. E o que está mal documentado pode ser interpretado da pior forma possível.