Colega, vamos conversar sério sobre um problema que vejo diariamente nas clínicas e consultórios: o uso inadequado do prontuário eletrônico. Não é só uma questão de tecnologia - é sobre segurança do paciente, proteção legal e eficiência no trabalho. E o pior? Muitos médicos só percebem os erros quando já é tarde demais.
Depois de anos ajudando colegas a implementarem sistemas como o ClínicaWork e analisando centenas de casos, separei os principais erros que comprometem a qualidade do prontuário. Alguns são óbvios, outros nem tanto, mas todos podem causar grandes dores de cabeça.
Quantas vezes você já viu um prontuário onde 90% do conteúdo é idêntico à consulta anterior? Parece prático, mas é um dos maiores erros que existem. O prontuário perde completamente seu valor clínico quando vira um documento repetitivo.
Pior: quando um caso vai parar na justiça, esse tipo de prática é facilmente identificada por peritos e pode ser interpretada como negligência. O prontuário precisa refletir o raciocínio clínico atual, não ser uma cópia automática.
Sistemas como o ClínicaWork oferecem opções padronizadas para agilizar o preenchimento, mas cuidado! Selecionar itens de checklist sem adaptar ao caso real é perigoso. Já vi situações onde "exame físico normal" foi marcado automaticamente, mas o paciente tinha claras alterações no estado geral.
O prontuário eletrônico deve ser personalizado. Se você não tem tempo para descrever o que realmente viu e pensou, melhor rever seus processos de trabalho.
Todo mundo sabe que não se deve alterar prontuários depois de um evento adverso, mas você sabia que os sistemas eletrônicos registram cada modificação com data e hora? No ClínicaWork, por exemplo, existe um log completo de todas as alterações, que pode ser acessado em processos judiciais.
Se precisar corrigir algo, faça de forma transparente: mantenha o registro original e adicione uma nova anotação com a correção, justificativa e data.
Parece básico, mas é incrível como muitos colegas esquecem de assinar os registros. Um prontuário não assinado digitalmente pode ser questionado judicialmente. No sistema ClínicaWork, a assinatura é rápida e segura - não há desculpa para negligenciar esse passo.
Deixar de registrar alergias, medicamentos em uso ou condições pré-existentes é mais comum do que se imagina. E quando outro profissional acessa esse prontuário incompleto, o risco de erro médico aumenta exponencialmente.
Uma dica prática: crie o hábito de revisar essas informações críticas em toda consulta, mesmo que seja um retorno rápido.
Muitos médicos confiam demais na função de busca do prontuário eletrônico e deixam de ler o histórico completo. O problema? Informações relevantes podem estar em campos não indexados ou em anotações livres. Sistemas como o ClínicaWork permitem boas buscas, mas nada substitui uma leitura atenta do prontuário completo em casos complexos.
Usar códigos de CID incorretos ou genéricos demais prejudica tanto a gestão da clínica quanto a continuidade do cuidado. Já atendi pacientes com 10 consultas registradas como "R10 - Dor abdominal" sem qualquer especificação - impossível acompanhar a evolução do caso assim.
Exames e documentos anexados sem descrição adequada viram um pesadelo. Uma dica: no ClínicaWork, sempre renomeie o arquivo antes de anexar (ex: "RX Torax 15-08-2023 - Pneumonia base dir") e preencha os campos de descrição. Isso facilita muito a vida quando você precisar encontrar aquele exame específico meses depois.
Senhas escritas em post-its, logins compartilhados com toda a equipe, estações de trabalho deixadas abertas... São erros básicos de segurança que podem levar a vazamentos de dados. No ClínicaWork, é possível configurar perfis de acesso diferenciados para cada membro da equipe - use isso a seu favor.
Não basta confiar que "o sistema guarda tudo". Você precisa entender como e onde seus dados estão sendo armazenados. Pergunte ao seu fornecedor sobre: frequência de backups, localização dos servidores, tempo de retenção de dados e plano de recuperação de desastres.
Depois de tantos problemas, vamos a algumas soluções simples que fazem diferença:
Em resumo, o prontuário eletrônico é uma ferramenta poderosa, mas exige tanto cuidado quanto nosso estetoscópio. Dominar seu uso adequado não é opcional - é parte essencial da prática médica moderna.