Colegas, vamos falar sobre um assunto que muitos de nós subestimamos até o dia em que recebemos uma notificação extrajudicial ou pior: o prontuário eletrônico mal utilizado pode ser a nossa maior arma contra nós mesmos. Não é exagero. Já vi casos de médicos excelentes tecnicamente perderem processos por falhas completamente evitáveis no registro eletrônico.
Primeiro, precisamos desconstruir essa ideia perigosa de que só por estar num sistema como o ClínicaWork, nossos registros estão automaticamente bem feitos e juridicamente seguros. Não estão. A tecnologia facilita, mas não substitui o critério médico. Um prontuário mal preenchido em papel continua sendo mal preenchido no digital - só que agora com carimbo de hora e data que facilitam a perícia.
Um exemplo clássico? O famoso "copiar e colar" de evoluções. No papel, era óbvio quando alguém fazia isso. No digital, virou epidemia. Já analisei processos onde o médico copiou a mesma evolução por 5 dias seguidos, incluindo exames que nem tinham sido repetidos. Na defesa, alegou que "o sistema facilitava". O juiz não comprou.
"Paciente evoluiu bem." O que diabos significa isso juridicamente? Nada. Qual parâmetro melhorou? Quais critérios clínicos? Se não está documentado, não aconteceu. O ClínicaWork tem campos estruturados justamente para evitar isso - use-os.
Aquela função de "preenchimento automático" é ótima até você descobrir que registrou um alergia que o paciente não tem porque o sistema sugeriu baseado no caso anterior. Confirme cada dado.
O paciente não quis fazer o exame que você indicou? Recusou a medicação? Isso precisa estar CRIPTICAMENTE registrado, com a data, hora e preferencialmente sua orientação sobre os riscos da recusa. O módulo de consentimentos do ClínicaWork é feito exatamente para isso.
Todo sistema eletrônico decente, como o ClínicaWork, registra o horário exato de cada edição. Alterar um registro dias depois do atendimento é uma bandeira vermelha gigante em qualquer processo. Se precisar acrescentar algo, faça como uma nova anotação com data atual, explicando o motivo do acréscimo.
Parece inofensivo deixar a secretária acessar seu login para agendar consultas, até o dia que ela altera algo no prontuário e juridicamente aquilo fica registrado como feito por você. Cada profissional DEVE ter seu acesso individual.
Biometria, certificado digital, confirmação em duas etapas - tudo isso parece chato até você precisar provar que realmente foi você quem fez aquele registro importante. Configure corretamente.
Seu sistema caiu e você não tem acesso aos prontuários? Desculpa não cola. É sua responsabilidade garantir a continuidade dos registros. Verifique se sua solução tem backup automático e em conformidade com a LGPD.
Aqui vai um segredo que aprendi da pior forma: templates salvam tempo, mas podem destruir sua defesa. Já vi um colega usar um template de "exame físico normal" que incluía "pupilas isocóricas" - para um paciente que tinha uma prótese ocular. Na perícia, ficou claro que ele nem tinha olhado.
O ClínicaWork permite criar templates inteligentes, mas eles devem ser adaptados para cada caso. Melhor gastar 30 segundos a mais do que perder anos num processo.
Conversei com vários peritos médicos que trabalham em ações judiciais. Eles me contaram que nos prontuários eletrônicos, além do conteúdo óbvio, verificam:
Um detalhe importante: muitos sistemas, incluindo o ClínicaWork, mantêm logs completos de acesso. Ou seja, o perito consegue ver se você acessou o prontuário depois de receber a citação para "ajeitar" algo. Péssima ideia.
A Lei Geral de Proteção de Dados não é só sobre vazamentos. Ela exige que você prove que:
Isso significa que seu prontuário eletrônico precisa ter controles rígidos de acesso, registro de quem viu o que, e capacidade de exportar dados quando solicitado. Sistemas mais antigos podem não estar preparados - o ClínicaWork já nasceu com essa preocupação.
Para fechar com algo prático, minha checklist pessoal depois de anos aprendendo com erros (meus e alheios):
Em resumo: seu prontuário eletrônico é seu melhor aliado ou seu pior inimigo. Depende apenas de como você o usa. A tecnologia veio para ajudar, mas a responsabilidade final sempre será nossa, médicos.