Como Documentar uma Conduta de Risco sem Virar Alvo Judicial

Colega, vamos falar de um assunto que tira o sono de qualquer médico: como documentar aquela conduta necessária, porém arriscada, sem que isso vire um convite para processos judiciais. A verdade é que a medicina não é exata, e muitas vezes precisamos tomar decisões difíceis – o problema é quando a documentação dessas decisões é mal feita e vira prova contra nós.

O Dilema da Conduta de Risco

Todo mundo que já atendeu em emergência ou lidou com casos complexos sabe: às vezes a conduta ideal teoricamente não é viável na prática. Pode ser por limitação de recursos, condições do paciente, ou simplesmente porque o risco-benefício aponta para outro caminho. O erro começa quando a gente não registra direito o raciocínio por trás dessa decisão.

Um exemplo clássico é o paciente com contraindicação relativa a um procedimento, mas que você decide fazer mesmo assim porque os benefícios superam os riscos. Se isso não estiver bem documentado, pode ser interpretado como negligência depois.

O que Nunca Fazer

• Deixar o prontuário incompleto ou com lacunas temporais
• Usar linguagem vaga como "feito o necessário" sem especificar
• Documentar só o que deu certo, omitindo as alternativas consideradas
• Não registrar a conversa com o paciente/família sobre os riscos

A Arte da Documentação Protetora

Chamo isso de "documentação protetora" não no sentido de esconder algo, mas de proteger o paciente e a si mesmo registrando todo o processo decisório. Um sistema como o ClínicaWork ajuda porque força a estruturação dessas informações, mas o conteúdo depende de você.

Vamos pegar um caso real: paciente idoso com alto risco cirúrgico que precisa de uma operação emergencial. Você decide operar mesmo com os riscos. Como documentar?

1. Descreva objetivamente a condição clínica e por que é emergencial
2. Liste os riscos específicos para aquele paciente (não use só "riscos habituais")
3. Registre as alternativas consideradas e por que foram descartadas
4. Documente a discussão com o paciente/família (quem estava presente, que linguagem foi usada)
5. Inclua o consentimento informado assinado no prontuário
6. Se possível, peça para um colega dar uma segunda opinião e documente isso

O Poder dos "Se" e "Porquês"

Observe como a linguagem faz diferença. Compare:

Ruim: "Paciente com risco cirúrgico aumentado. Optado por cirurgia."

Bom: "Paciente apresenta [lista de comorbidades] com escore de risco ASA 4. Diante de [diagnóstico] com risco iminente de [complicação], após discussão com equipe e família, optamos pela abordagem cirúrgica considerando que: 1) O risco da não-intervenção supera o risco operatório; 2) Foram esgotadas alternativas clínicas [descrever]; 3) Família compreendeu e aceitou os riscos [detalhar conversa]."

Quando as Coisas Dão Errado

Mesmo com tudo documentado, pode haver complicações. Aqui entra outro erro comum: a tentativa de "melhorar" o prontuário depois do fato. Nunca faça isso. Em vez disso:

• Registre a complicação de forma objetiva e imediata
• Documente as ações tomadas para mitigar o problema
• Se necessário, faça um adendo com explicações adicionais, mas deixe claro que é um complemento posterior
• Nunca, jamais, altere registros anteriores

Um recurso útil em sistemas como o ClínicaWork é o registro automático de data e hora para cada entrada, o que dá segurança jurídica ao documento.

O Papel da Tecnologia

Ferramentas digitais podem ajudar muito, mas não substituem o juízo clínico na hora de documentar. O que eu gosto no ClínicaWork, por exemplo:

• Modelos customizáveis para diferentes situações de risco
• Lembretes para documentação completa
• Integração com termo de consentimento digital
• Registro de áudio da conversa com o paciente (se permitido por lei local)

Mas atenção: templates prontos são armadilhas se usados sem adaptação. Sempre personalize para o caso concreto.

Documentando a Não-Conduta

Às vezes o risco está em não fazer algo. Por exemplo, não solicitar um exame caro ou invasivo. Documente:

• Por que o exame não foi indicado (baixa probabilidade pré-teste, riscos, etc.)
• Quais critérios clínicos embasaram essa decisão
• Se seguiu algum protocolo reconhecido
• Que orientações foram dadas sobre sinais de alerta

Em Resumo

Documentação boa de conduta de risco não é sobre se proteger, mas sobre registrar fielmente o processo decisório. Seja completo, objetivo e específico. Use a tecnologia a seu favor, mas não deixe que ela substitua seu critério. E lembre-se: prontuário não é diário - evite opiniões pessoais ou julgamentos.

No final das contas, a melhor defesa é uma boa prática médica bem documentada. Porque se um dia você precisar explicar suas decisões na justiça, será esse registro que vai mostrar que você agiu com ciência, ética e dentro do que há de melhor na medicina.